Η τομεοποίηση, δηλαδή η οργανωτική αρχή της διαίρεσης του πληθυσμού σε γεωγραφικούς τομείς και η ανάπτυξη στον κάθε τομέα όλων των απαραίτητων δημόσιων νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών, αναδείχθηκε εντός της ευρείας κίνη- σης αναμόρφωσης των ψυχιατρικών υπηρεσιών στην Ευρώπη ήδη από τη δεκαετία του 1950. Στη Γαλλία η τομεοποίηση ξεκίνησε από τη δεκαετία του 1960 μέσα από την κοινή διεύθυνση των νοσοκομειακών και των νέων εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών και κατοχυρώθηκε με νόμους του 1985 που εγκαθίδρυσαν τομείς 75.000 κατοίκων για τους ενήλικους και 150.000 για τα παιδιά και τους εφήβους, σήμερα 830 σε ολόκληρη τη χώρα.¹ Μια άλλη μορφή τομεοποίησης εξελίχθηκε παράλληλα στο Ηνωμένο Βασίλειο με την εγκαθίδρυση της κοινοτικής ψυχιατρικής και στη συνέχεια τη δημιουργία των mental health trusts.² Έκτοτε η τομεοποίηση υιοθετήθηκε στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης,³ ενώ σε ορισμένες, όπως το Βέλγιο, η κοινοτική ψυχιατρική συνδέθηκε κυρί- ως με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.⁴

Η τομεοποίηση στοχεύει στην εξασφάλιση της προσβασιμότητας των υπηρεσιών και του συνεχούς της φροντίδας και κατά προέκταση συμβάλει στη μείωση των νοσηλειών και των επανεισαγωγών. Η διεθνής εμπειρία όντως δείχνει ότι συνδέθηκε με πολλά επιτεύγματα της κοινοτικής ψυχιατρικής, όπου εφαρμόστηκε³ και ότι έχει σημαντικά θετικά μακροχρόνια αποτελέσματά στους λήπτες υπηρεσιών ψυχικής υγείας όσον αφορά τη λειτουργικότητά τους και την κάλυψη αναγκών.⁵

Σε όλες τις χώρες, όπως ήταν αναμενόμενο, παρατηρήθηκε μία σταδιακή μετάβαση από τη δημιουργία μονάδων με συγκεκρι- μένη περιοχή κάλυψης (catchment area) έως την πλήρη εγκαθίδρυση τομεοποιημένου συστήματος, με διοικητική, διαχειριστική και λειτουργική επάρκεια. Σε ορισμένες χώρες, παρά τις παλαιότερες εξαγγελίες μόνο τα τελευταία χρόνια τέθηκε το ζήτημα της εφαρμογής της, όπως για παράδειγμα στην Πορτογαλία⁶ και στην Ελλάδα.⁷ Επιπλέον, τις τελευταίες δεκαετίες η συνεχής διεύρυνση των παρεμβάσεων στην κοινοτική ψυχιατρική έκανε εμφανή τα σύνθετα προβλήματα στη διασύνδεση των διαφόρων υπηρεσιών και τα διαρκή προβλήματα που δημιουργεί το άνοιγμα της ψαλίδας μεταξύ διεύρυνσης αναγκών και περικοπών στη δημόσια χρηματοδότηση.

Στην Ελλάδα ο νόμος 2071/1992 και ο νόμος πλαίσιο 2716/1999 όρισαν την τομεοποίηση ως βασική οργανωτική αρχή της δημόσιας ψυχιατρικής φροντίδας, ενώ στον 2716/1999 προστέθηκε ως βασική αρχή η κοινοτική ψυχική υγιεινή. Κεντρικός όμως ά- ξονας της μεταρρύθμισης παρέμεινε για μεγάλο διάστημα ο αποϊδρυματισμός και όχι η ανάπτυξη ανοιχτών κοινοτικών μονάδων και έτσι η τομεοποίηση δεν είχε επαρκή στήριξη στην πράξη.⁷ Το 2019 καταγράφηκαν 38 τομείς ενηλίκων (11 στην Αττική) και 17 παιδιών και εφήβων (4 στην Αττική) και αυτοί της τάξης των 250–300 κάτοικων.⁸ Λίγοι όμως τομείς διαθέτουν ένα στοιχειωδώς επαρκές σύνολο υπηρεσιών. Οι ελλείψεις οδηγούν στην παράκαμψη της τομεοποίησης, κυρίως σε ότι αφορά τις νοσηλείες, και στην ευρεία χρήση ιδιωτικών υπηρεσιών. Αυτή η κατάσταση υπονομεύει το συνεχές της φροντίδας και συμβάλει σε υποτροπές και σε πολυάριθμες ακούσιες νοσηλείες, κυρίως στην Αθήνα.

Στην Ελλάδα εντός των ψυχιατρικών τομέων σήμερα συναντούμε δημόσιες νοσοκομειακές και εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες καθώς και πολλές μονάδες των ΜΚΟ, στεγαστικές και ανοικτές. Το πρόβλημα της έλλειψης συντονισμού, διασύνδεσης και συνέργειας των μονάδων του κάθε τομέα έγινε προφανές με την αποτυχία των Τομεακών Επιτροπών Ψυχικής Υγείας του νόμου 2716/1999 οι οποίες διέθεταν μόνο συμβουλευτικές αρμοδιότητες. Ο νόμος 4461/2017 πρόβλεψε τη σύσταση περιφερειακών διοικήσεων τομέων ψυχικής υγείας στις Υγειονομικές Περιφέρειες, συγκροτήθηκαν περιφερειακά διατομεακά συμβούλια, αλλά δεν συνεχίστηκε η εφαρμογή του.

Η τομεοποίηση δεν έλυσε μέχρι στιγμής το πρόβλημα των επανεισαγωγών. Για παράδειγμα, στο ΨΝΑ οι επανεισαγωγές εντός ενός έτους διακυμαίνονται σήμερα σε ποσοστά από 41% έως 45% του συνόλου των εισαγωγών.⁹ Ανέδειξε όμως τον κεντρικό ρόλο που μπορεί να παίξει η κοινοτική ψυχιατρική στην πρόληψη, την παρακολούθηση και την κοινωνική ένταξη των σοβαρότερων περιστατικών. Ωστόσο, για την ολοκλήρωση της χρειαζόταν, πέρα από διοικητικές και διαχειριστικές ρυθμίσεις, να καλυφθούν οι σοβαρές ελλείψεις σε δημόσιες υπηρεσίες, ιδιαίτερα σε κλίνες και στελέχωση κέντρων ψυχικής υγείας, ώστε αυτές να ανταποκρίνονται στο σύνολο των αναγκών σε κάθε τομέα. Επίσης η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση παρέμεινε περιορισμένη και ουσιαστικά διατομεακή. Τα χρόνια της πανδημίας και μετά συνεχίστηκε η αποδυνάμωση των δημόσιων υπηρεσιών ενώ τα περισσότερα νέα προγράμματα δόθηκαν σε ΜΚΟ και κυρίως για εξειδικευμένες παρεμβάσεις, όπως έγκαιρη παρέμβαση στην ψύχωση, ψυχογηριατρική, φροντίδα του αυτισμού. Το σύνολο της πορείας ανέδειξε την επείγουσα ανάγκη προκαταρκτικής μελέτης των αναγκών σε εθνικό επίπεδο και ανά τομέα, αλλά και οργάνωσης της διασύνδεσης μεταξύ των διαφορετικών μονάδων.

Στο Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Ψυχική Υγεία 2021–2030 διατηρήθηκε η αρχή της τομεοποίησης.¹⁰ Ωστόσο, σήμερα βρισκό- μαστε μπροστά σε μια πρωτόγνωρη διοικητικά και οργανωτικά νομική ρύθμιση με τον νόμο 5129/1.8.2024, που επιχειρεί δύο μεί- ζονες τομές. Πρώτο, συγκεντρώνει τη διοίκηση όλων των ψυχιατρικών υπηρεσιών στις νέες Περιφερειακές Διοικήσεις Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας σε κάθε μία από τις επτά υγειονομικές περιφέρειες. Δεύτερο, συγκεντρώνει τη διοίκηση όλων των διαφορετικών υπηρεσιών του τομέα της απεξάρτησης στο ΝΠΙΔ που ονομάζεται Εθνικός Οργανισμός Πρόληψης και Αντιμετώπισης Εξαρτήσεων (ΕΟΠΑΕ). Επιχειρεί λοιπόν μία τεράστια διοικητική αναδιοργάνωση, την οποία εναποθέτει σε περιφερειακές διοικήσεις σε κάθε υγειονομική περιφέρεια, ενώ καταργεί τα άρθρα των προηγούμενων νόμων για την ισχύ της τομεοποίησης. Δεν μπορεί παρά να γεννά προβληματισμό ότι οι νεοπαγείς αυτές διοικήσεις θα εποπτεύουν όλες τις ψυχιατρικές μονάδες σε έ- ναν «μεγα-τομέα» με τεράστιες λειτουργικές ανάγκες που δεν φαίνεται να προβλέφθηκαν. Αντιστοίχως προβληματισμό προκαλεί η άμεση κατάργηση του οργανισμού των μεγάλων ψυχιατρικών νοσοκομείων, ΨΝΑ και ΨΝΘ, χωρίς τις αναγκαίες προβλέψεις για αντιμετώπιση των προβλημάτων λειτουργίας που μπορούν να προκύψουν.

Δεν μπορεί να υπάρξει ομαλή λειτουργία των μονάδων ψυχικής υγείας χωρίς συγκεκριμένο πληθυσμό αναφοράς και χωρίς σαφές οργανωτικό σχήμα. Γίνεται λοιπόν απαραίτητη η συμβολή των διοικήσεων και των επιστημονικών διευθύνσεων των διαφό- ρων μονάδων καθώς και των επιστημονικών/επαγγελματικών ενώσεων ώστε να υπάρξουν ουσιαστικές διευκρινίσεις και τροπο- ποιήσεις κατά την εφαρμογή του νέου αυτού νόμου σύμφωνες με την ουσία της τομεοποίησης.

Δημήτρης Πλουμπίδης
Ομότιμος καθηγητής Ψυχιατρικής, ΕΚΠΑ

Γιώργος Κωνσταντακόπουλος
Α ́ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ
Διευθυντής Σύνταξης της Ψυχιατρικής

Bιβλιογραφία

1. Petitjean F. The Sectorization System in France. Int J Ment Health 2009, 38:25–38, doi: 10.2753/IMH0020-7411380402
2. Johnson S, Thornicroft G. The sectorisation of psychiatric services in England and Wales. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1993, 28:45–47, doi: 10.1007/BF00797833
3. Burns T. Community psychiatry’s achievements. Epidemiol Psychiatr Sci 2014, 23:337–344, doi: 10.1017/S2045796014000560
4. Baig BJ, Delvenne V. Psychiatry in Belgium. Int Psychiatry 2008, 5:88- 90, PMID: 31507959
5. Bülow PH, Finkel D, Allgurin M, Torgé CJ, Jegermalm M, Ernsth-Bravell M et al. Aging of severely mentally ill patients first admitted before or after the reorganization of psychiatric care in Sweden. Int J Ment Health Syst 2022, 16:35, doi: 10.1186/s13033-022-00544-9
6. Sampaio F. For a new psychiatric and mental health nursing: The era of sectorization. Revista de Enfermagem Referência 2022, 6(Supl. 1): e22EDsupl1, doi: 10.12707/RVI22EDsupl1
7. Loukidou E, Mastroyiannakis A, Power T, Craig T, Thornicroft G, Bouras N. Greek mental health reform: views and perceptions of professionals and service users. Psychiatriki 2013, 24:37–44, PMID: 23603267
8. Ministry of Health, Office of the Secretary General. Report: Sectoral planning for the development of mental health units, 2019. Available from: https://www.moh.gov.gr/articles/health/domes-kai-draseis-gia-thnygeia/ c312-psyxikh-ygeia/monades-psyxikhs-ygeias/5520-ekthesh-sxediasmos- anaptykshs-monadwn-psyxargws (in Greek)
9. Psychiatric Hospital of Attica. Indicators. Interactive data presentation. Patients examined and admitted per sector, 2015–2024. Available from: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMDc3ODQ3NzItYWQzNi- 00YWQxLWFmMTgtODcwNWM5YjA2ODg3IiwidCI6ImI3OTFiODAwLWRkYmYtNDBiMS05Y2I0LWU2ZTAwZGEyNTA1MyIsImMiOjh9 (in Greek)
10. Ministry of Health. National Action Plan for Mental Health 2021–2030. Available from: https://www.moh.gov.gr/articles/health/domes-kaidraseis- gia-thn-ygeia/c312-psyxikh-ygeia/c685-draseis/11499-ethniko- sxedio-drashs-gia-thn-psyxikh-ygeia (in Greek) 

Πλήρες Άρθρο σε pdf (Αγγλικά/Ελληνικά)