Οι θεραπευτικές οδηγίες γίνονται όλο και περισσότερο ένα σημαντικό στοιχείο της ιατρικής πραγματικότητας ιδιαίτερα καθώς η μεταφορά των ερευνητικών εξελίξεων στην καθημερινή κλινική πράξη γίνεται όλο και πιο δύσκολη. Στόχος τους είναι να βοηθήσουν τους κλινικούς αλλά επίσης και εκείνους που κάνουν τον πολιτικό σχεδιασμό να πάρουν τις αποφάσεις που αφορούν στη θεραπεία και στη φροντίδα των ασθενών. Θέτουν το πρότυπο της φροντίδας και της εκπαίδευσης για τους επαγγελματίες υγείας και τελικά καθορίζουν τις προτεραιότητες της μελλοντικής έρευνας καθώς βασίζονται κυρίως στα διαθέσιμα δεδομένα αλλά επίσης όπου αυτά δεν είναι διαθέσιμα, στη γνώμη ειδικών.

Ειδικότερα στην Ψυχιατρική, η αθροισμένη γνώση είναι συχνά περίπλοκη, δημιουργεί σύγχυση και σε πολλές περιπτώσεις έρχεται σε αντίθεση με πεποιθήσεις και πρακτικές που είναι βαθιά εμπεδωμένες στην ψυχιατρική κουλτούρα και την εκπαίδευση κατά τις τελευταίες δεκαετίες.

Υπάρχει ένας αριθμός θεμάτων που χαρακτηρίζουν την ανάπτυξη των θεραπευτικών οδηγιών. Ένα από τα πιο πρόσφατα και αμφιλεγόμενα είναι η αντιπροσώπευση διαφορετικών ομάδων ενδιαφερομένων στην ομάδα εργασίας, δηλαδή να συμμετέχουν τόσο ασθενείς όσο και η φαρμακοβιομηχανία. Παρόλο που υποτίθεται ότι ο πυρήνας της ομάδας εργασίας θα έπρεπε να αποτελείται από έμπειρους επιστήμονες, δεν είναι ασυνήθιστο να κυριαρχούν πρόσωπα με ελάχιστη κλινική ή ερευνητική εμπειρία και συχνά η συντριπτική πλειοψηφία δεν είναι ψυχίατροι. Η σύγκρουση συμφερόντων δεν αναφέρεται πάντα με επαρκή τρόπο και αυτό αποτελεί ένα σοβαρό δεοντολογικό θέμα. Σύμφωνα με τις πιο σύγχρονες απόψεις, η σύγκρουση συμφερόντων δεν περιλαμβάνει μόνο απλά κάθε άμεση ή έμμεση οικονομική δραστηριότητα που σχετίζεται με το αντικείμενο (συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών για ομιλίες και της υποστήριξης από τη φαρμακοβιομηχανία για τη συμμετοχή σε συνέδρια) αλλά επίσης και ακαδημαϊκά θέματα όπως χαρακτηριστικά της σταδιοδρομίας και θέσεις (π.χ. πρόεδρος επιστημονικής εταιρίας που σχετίζεται με συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο ή εστίαση της ερευνητικής δραστηριότητας σε ένα συγκεκριμένο θεραπευτικό πεδίο). Πρόσφατα η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία βρέθηκε σε αδιέξοδο όσον αφορά στη δημοσίευση των θεραπευτικών οδηγιών για τη διπολική διαταραχή λόγω της αυστηρής της πολιτικής όσον αφορά στη σύγκρουση συμφερόντων. Η ΑΨΕ υιοθέτησε μια νέα διαδικασία ανάπτυξης θεραπευτικών οδηγιών εναρμονισμένη με τα πρότυπα του Institute of Medicine που δημοσιεύθηκαν τον Μάρτιο του 2011 και έκτοτε οι περισσότερες θεραπευτικές της οδηγίες δεν ανανεώθηκαν.

Η μέθοδος βαθμίδωσης των δεδομένων είναι μεγάλης σημασίας για την ανάπτυξη θεραπευτικών οδηγιών καθώς αποτελεί το εργαλείο που οδηγεί στην ιεραρχική προτίμηση όσον αφορά στις θεραπευτικές επιλογές. Παρόμοιες μέθοδοι υπάρχουν ήδη από την αρχή της δεκαετίας του 1980. Όλες τους περιλαμβάνουν μια μέθοδο εκτίμησης της ποιότητας των δεδομένων και μια μέθοδο για ανάπτυξη συστάσεων στη βάση που μπορεί να υπάρχει βεβαιότητα ότι οι επιθυμητές ενέργειες μιας παρέμβασης είναι σημαντικότερες από τις ανεπιθύμητες. Οι αρχές και οι προσωπικές προτιμήσεις καθώς και το κόστος λαμβάνονται επίσης υπόψη από ορισμένες ομάδες εργασίας. Από το 1992 έχουν αναπτυχθεί πέντε βήματα συνοψίζοντας τη διαδικασία της απόφασης στο επίπεδο του συγκεκριμένου ασθενούς και δημοσιεύθηκαν το 2005.¹ Περιλαμβάνουν: (α) τη διατύπωση μιας ακριβούς και απαντήσιμης ερώτησης και αποφυγή αβεβαιότητας και ασαφών διατυπώσεων, (β) τη διενέργεια συστηματικής έρευνας και ανάκτησης όλων των διαθέσιμων δεδομένων, (γ) την κριτική ανασκόπηση και ταξινόμηση των δεδομένων που εντοπίστηκαν με τον εντοπισμό συστηματικών σφαλμάτων, διαφόρων τύπων προκατάληψης, παραπλανητικών παραγόντων, καθώς και διαφόρων θεμάτων αξιοπιστίας εγκυρότητας κ.λπ. Η κλινική σημασία και η δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπ’ όψιν, (δ) εφαρμογή των αποτελεσμάτων στην πράξη και (ε) αξιολόγηση της επίδοσης.²

Είναι σημαντικό να γίνεται εκτίμηση της ποιότητας των δεδομένων που προέρχονται από τις προαναφερθείσες πηγές. Η εκτίμηση της ποιότητας βασίζεται στο πόσο ελεύθερα είναι από τις διάφορες μορφές προκατάληψης που εμφανίζονται στην ιατρική έρευνα. Υπό το πρίσμα αυτό, οι τριπλά τυφλές τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με placebo-μελέτες, με πλήρη συνέχιση της παρακολούθησης που περιλαμβάνουν έναν ομοιογενή πληθυσμό ασθενών και ιατρικών καταστάσεων, θα πρέπει να θεωρείται ότι καταλαμβάνουν το υψηλότερο επίπεδο ποιότητας. Αντίθετα οι αναφορές περιπτώσεων θα πρέπει να θεωρείται ότι καταλαμβάνουν το χαμηλότερο. Η γνώμη ειδικών δεν θα πρέπει να θεωρείται ως πηγή δεδομένων παρόλο που μπορεί να είναι πολύτιμη για την ανάπτυξη θεραπευτικών οδηγιών.

Έως πρόσφατα έχει αναπτυχθεί από διαφορετικούς οργανισμούς ένας σημαντικός αριθμός συστημάτων βαθμίδωσης για την εκτίμηση της ποιότητας των δεδομένων. Ένας από αυτούς είναι ο US Preventive Services Task Force (USPSTF) ενώ άλλο σύστημα είναι το Oxford (UK) CEBM Levels of Evidence, το οποίο επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση διαγνωστικών δοκιμασιών, προγνωστικών δεικτών ή βλάβης και αποτέλεσε τη βάση για την ανάπτυξη του συστήματος σταδιοποίησης BCLC για τη διάγνωση και παρακολούθηση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στον Καναδά. Μια άλλη μέθοδος βαθμίδωσης των δεδομένων είναι η μέθοδος PORT η οποία και χρησιμοποιήθηκε από τη World Federation of Societies of Biological Psychiatry για την ανάπτυξη των θεραπευτικών της οδηγιών.^3–5

Η πλέον λεπτομερειακή και ακριβής σύγχρονη μέθοδος για την ανάπτυξη οδηγιών φαίνεται να είναι η GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)⁶ η οποία διαχωρίζει καθαρά την ποιότητα των δεδομένων από το επίπεδο σύστασης και προτείνει ότι είναι αναγκαίο να διατυπώνεται μια καθαρή ερώτηση η οποία να περιλαμβάνει και τα τέσσερα στοιχεία της κλινικής διαχείρισης (ασθενείς, παρέμβαση, σύγκριση, έκβαση που ενδιαφέρει) και να βαθμιδώνεται η έκβαση σε κρίσιμη ή μη-κρίσιμη για τη λήψη αποφάσεων. Στο πλαίσιο αυτό, η αξιολόγηση της ποιότητας των δεδομένων είναι σημαντική καθώς αντανακλά τη σιγουριά ότι το αποτέλεσμα είναι επαρκές ώστε να υποστηρίξει σύσταση. Οι παράγοντες που είναι καθοριστικοί της ποιότητας περιλαμβάνουν τους περιορισμούς της μελέτης, την ασυνέπεια των αποτελεσμάτων, την έμμεση φύση των δεδομένων, την ανακρίβεια και την προκατάληψη στην αναφορά.^7–12

Σήμερα η ανάπτυξη θεραπευτικών οδηγιών φαντάζει να είναι ένα απολύτως απαραίτητο στοιχείο όχι μόνο της κλινικής πράξης αλλά επίσης και της ίδιας της επιστημονικής έρευνας καθώς αποτελεί το τελικό εργαλείο για την αξιολόγηση της προόδου και των ανεκπλήρωτων αναγκών καθώς και για την πρόταση μελλοντικών δράσεων. 

Κωνσταντίνος Ν. Φουντουλάκης
Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής,
Γ΄ Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική,
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Bιβλιογραφία

1. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K et al. Second International Conference of Evidence-Based Health Care T. Sicily statement on evidence-based practice. BMC medical education 2005, 5:1
2. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2012, 6:CD000259
3. Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Baldwin D, Licht R et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of bipolar disorders. Part I: Treatment of bipolar depression. World J Biol Psychiatry 2002, 3:115–124
4. Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Baldwin D, Licht RW, Vieta E, Moller HJ. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders, Part II: Treatment of Mania. World J Biol Psychiatry 2003, 4:5–13
5. Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Moller HJ. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders, part III: maintenance treatment. World J Biol Psychiatry 2004, 5:120–135
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008, 336:924–926
7. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D et al GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence-imprecision. J Clin Epidemiol 2011, 64:1283–1293
8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence-indirectness. J Clin Epidemiol 2011, 64:1303–1310
9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence-inconsistency. J Clin Epidemiol 2011, 64:1294–1302
10. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence-publication bias. J Clin Epidemiol 2011, 64:1277–1282
11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence-study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011, 64:407–415
12. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013, 66:151–157

Πλήρες άρθρο σε pdf